summarium
Concilium Europaeum Resuscitationis (ERC) et Societas Europaea Medicinae Curae Criticae (ESICM) collaboraverunt ut has normas curae post resuscitationem pro adultis evolverent, secundum Consensum Internationalem de Scientia et Curatione CPR anni 2020. Inter argumenta tractata sunt syndroma post-resuscitationem cardiacam, diagnosis causarum arrestus cardiaci, moderatio oxygenii et ventilationis, infusio coronaria, monitorium et administratio haemodynamica, moderatio convulsionum, moderatio temperaturae, administratio generalis curae intensivae, prognosis, exitus longi temporis, rehabilitatio, et donatio organorum.
Verba Clavis: Arrestus cardiacus, cura resuscitationis postoperativae, praedictio, praecepta
Introductio et ambitus
Anno MMXV, Concilium Europaeum Resuscitationis (ERC) et Societas Europaea Medicinae Curae Criticae (ESICM) collaboraverunt ut primas communes normas curae post resuscitationem evolverent, quae in periodico "Resuscitation and Critical Care Medicine" divulgatae sunt. Hae normae curae post resuscitationem anno MMXX late renovatae sunt et scientiam ab anno MMXV divulgatam incorporant. Inter argumenta tractata sunt syndroma post-arrestus cardiaci, moderatio oxygenii et ventilationis, proposita haemodynamica, infusio coronaria, moderatio temperaturae directa, moderatio convulsionum, prognosis, rehabilitatio, et exitus longi temporis (Figura I).
Summarium mutationum magnarum
Cura statim post resuscitationem:
• Curatio post resuscitationem incipit statim post ROSC sustinutum (recuperationem circulationis spontaneae), loco non obstante (Figura 1).
• Pro arrestu cardiaco extra nosocomium, centrum arrestus cardiaci deferendum considera. Causam arrestus cardiaci diagnostica.
• Si indicia clinica (e.g., instabilitas haemodynamica) vel electrocardiogrammata ischaemiae myocardialis adsint, angiographia coronaria primum perficitur. Si angiographia coronaria laesionem causalem non identificat, encepographia tomographiae computatae et/vel angiographia pulmonalis tomographiae computatae perficiuntur.
• Identificatio praecox perturbationum respiratoriarum vel neurologicarum fieri potest per tomographiam computatam cerebri et thoracis peractatam durante hospitalizatione, ante vel post angiographiam coronariam (vide Reperfusionem Coronariam).
• Tomographiam computatam cerebri et/vel angiographiam pulmonum perage si signa vel symptomata causam neurologicam vel respiratoriam ante asystolem adsunt (e.g., cephalalgia, epilepsia, vel defectus neurologici, dyspnoea, vel hypoxaemia in aegris cum morbis respiratoriis notis documentata).
1. Via respiratoria et respiratio
Curatio viarum aerearum postquam circulationem spontaneam restitutam est
• Post recuperationem circulationis spontaneae (ROSC), subsidium viae respiratoriae et ventilationis continuari debet.
• Aegroti qui arrestum cardiacum transitorium passi sunt, statim ad functionem cerebri normalem reditum, et respirationem normalem intubationem endotrachealem fortasse non requirunt, sed oxygenium per larvam accipere debent si saturatio oxygenii arterialis eorum minor quam 94% est.
• Intubatio endotrachealis peragenda est in aegris qui post retornum spontaneum (ROSC) comatosi manent, vel in aegris cum aliis indicationibus clinicis sedationis et ventilationis mechanicae, si intubatio endotrachealis non perficitur per CPR.
• Intubatio endotrachealis ab operatore perito cum magna successus ratione perficienda est.
• Recta collocatio tubi endotrachealis capnographia formae undae confirmanda est.
• Si intubatoribus endotrachealibus peritis desunt, rationi consentaneum est viam respiratoriam supraglotticam (SGA) inserere vel eam technis fundamentalibus conservare, donec intubator peritus praesto sit.
Imperium oxygenii
• Post ROSC, oxygenium 100% (vel maxima quantitas praesto) adhibetur donec saturatio oxygenii arterialis vel pressio arterialis partialis oxygenii certo metiri possit.
• Postquam saturatio oxygenii arterialis certo metiri potest vel valor gasorum sanguinis arterialis obtineri potest, oxygenium inspiratum titratur ut saturatio oxygenii arterialis 94-98% vel pressio partialis oxygenii arterialis (PaO2) 10 ad 13 kPa vel 75 ad 100 mmHg (Figura 2) obtineatur.
• ROSC后的低氧血症(PaO2 <8 kPa或60 mmHg)。
• Hyperxiaemiam post ROSC vitare.
Imperium ventilationis
• Gasa sanguinis arterialis obtine et monitorium CO2 fine expirationis in aegris ventilatione mechanica utendum est.
• Aegris qui ventilationem mechanicam post ROSC requirunt, ventilationem ad pressionem arterialem partialem dioxidi carbonis (PaCO2) normalem 4.5 ad 6.0 kPa vel 35 ad 45 mmHg assequendam accommodare oportet.
• PaCO2 saepe monitoratur in aegris temperaturae moderatae (TTM) curatis, quia hypocapnia oriri potest.
• Valores gasorum sanguinis semper metiuntur methodis correctionis temperaturae vel non temperaturae per TTM et temperaturas humiles.
• Rationem ventilationis pulmonem protegentis adhibe ut volumen aestuarium 6-8 ml/kg ponderis corporis idealis consequaris.
2. Circulatio coronaria
Reperfusio
• Aegroti adulti cum regressione spontanea (ROSC) post suspicionem arrestus cardiaci et elevationis segmenti ST in electrocardiogramma (ECG) examinationem laboratorium per catheterisationem cardiacam cito subire debent (PCI si indicatur statim perfici debet).
• Aestimatio laboratorium catheterisationis cardiacae urgentis consideranda est in aegris cum ROSC qui arrestum cardiacum extra nosocomium (OHCA) sine elevatione segmenti ST in ECG habent et qui probabilitatem magnam occlusionis arteriae coronariae acutae habere aestimantur (e.g., aegri haemodynamici et/vel electrice instabilis).
Monitorium et curatio haemodynamica
• Continua monitoratio tensionis sanguinis per ductum arteriosum in omnibus aegrotis fieri debet, et monitoratio output cardiaci rationabilis est in aegrotis haemodynamice instabilibus.
• Echocardiogramma quam primum (quam primum fieri potest) in omnibus aegrotis perage ut quaelibet condiciones cardiacae subiacentes identificentur et gradus dysfunctionis myocardialis quantificetur.
• Hypotensionem (< 65 mmHg) vita. Pressio arterialis media (PAM) ad scopum aptum urinae productio (> 0.5 mL/kg*h et lactatum normale vel imminutum (Figura 2)) obtinenda est.
• Bradycardia sine curatione relinqui potest per TTM ad 33°C si tensio sanguinis, lactas, ScvO2, vel SvO2 sufficiunt. Si minus, considera augendam temperaturam destinatam, sed non ultra 36°C.
• Perfusio sustentanda cum fluidis, norepinephrino, et/vel dobutamino, pro necessitate voluminis intravascularis, vasoconstrictionis, vel contractionis musculorum in singulo aegroto.
• Hypokalaemiam, quae cum arrhythmiis ventricularibus coniungitur, vitare oportet.
• Si resuscitatio liquidorum, contractio musculorum, et therapia vasoactiva insufficientes sunt, subsidium circulatorium mechanicum (e.g., antlia intra-aortica cum balloone, instrumentum adiutorium ventriculi sinistri, vel oxygenatio arteriovenosa extracorporea membranae) considerari potest ad curationem shock cardiogenici persistentis propter insufficientiam ventriculi sinistri. Instrumenta adiutoria ventriculi sinistri vel oxygenatio endovascularis extracorporea etiam consideranda est in aegris cum syndroma coronaria acuta (SCA) haemodynamica instabili et tachycardia ventricularis (TV) vel fibrillatione ventriculari (FV) recurrente, quamvis optiones curationis optimales adsint.
3. Functio motoria (recuperatio neurologica optimizanda)
Convulsiones moderare
• Usum electroencephalogrammatis (EEG) ad electrospasmos diagnoscendos in aegris cum convulsionibus clinicis et ad responsionem ad curationem monitorandam commendamus.
• Ad curationem convulsionum post arreptionem cardiacam, levetiracetam vel natrii valproatum ut medicamenta antiepileptica primae lineae, praeter medicamenta sedativa, suademus.
• Prophylaxis convulsionum ordinaria in aegris post arreptionem cardiacam non adhibenda commendamus.
Temperatio moderanda
• Adultis qui neque ad OHCA neque ad arrestum cardiacum intra nosocomium (cuiuslibet rhythmi cordis initialis) non respondent, temperaturae moderationem directam (TTM) suademus.
• Temperaturam destinatam ad valorem constantem inter 32 et 36 °C per saltem 24 horas serva.
• Aegris qui comatosi manent, febrem (> 37.7°C) saltem per 72 horas post ROSC vitare.
• Noli solutione frigida intravenosa praehospitali ad temperaturam corporis demittendam uti. Cura Generalis Intensiva – Usus sedativorum et opioidorum brevis actionis.
• Usus consuetus medicamentorum neuromusculares obstruentium vitatur in aegrotis cum TTM, sed considerari potest in casibus frigoris gravis per TTM.
• Prophylaxis ulcerum stressus aegris arresto cardiaco affectis regulariter praebetur.
• Praeventio thrombosis venarum profundarum.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL），避免低血糖（<4.0 mmol/L（< 70 mg/dL）。
• Incipe alimentationem enteralem lentae celeritatis (alimentationem nutritionalem) per TTM et auge post recalefactionem si opus est. Si TTM 36°C ut temperatura scopum adhibetur, celeritas alimentationis enteralis citius per TTM augeri potest.
• Usum antibioticorum prophylacticorum cotidianum non commendamus.
4. Praedictio consueta
Regulae generales
• Antibiotica prophylactica non commendamus aegris qui post resuscitationem ex arrestu cardiaco inconscientes sunt, et neuroprognosis per examinationem clinicam, electrophysiologiam, biosignatores, et imagines peragenda est, tum ad propinquos aegri informandos tum ad adiuvandos clinicos ut curationem dirigant secundum probabilitatem aegri recuperationis neurologicae significativae assequendae (Figura 3).
• Nullus praedictor singularis centum centesimis accuratus est. Quapropter, rationem praedictionis neuralis multimodalis commendamus.
• Cum eventus neurologici mali praedicuntur, magna specificitas et accuratio requiruntur ad vitandas praedictiones falsae pessimisticae.
• Examen neurologicum clinicum ad prognosin necessarium est. Ne praedictiones erronee pessimisticae fiant, medici ne confundantur eventus probationum, qui a sedativis aliisque medicamentis confundi possunt, vitare debent.
• Examen clinicum quotidianum commendatur cum aegroti TTM curantur, sed aestimatio prognostica finalis post recalefactionem peragenda est.
• Medici periculum inclinationis prophetiae auto-inductae conscii esse debent, quod oritur cum eventus probationum indicis malos eventus praedicentes in decisionibus de curatione adhibentur, praesertim in therapiis vitam sustentantibus.
• Propositum probationis Indicis Neuroprognosis est gravitatem laesionis cerebri hypoxicae-ischaemicae aestimare. Neuroprognosis est unus e pluribus aspectibus considerandis cum de potentia recuperationis individui agitur.
Praedictio multimodalis
• Aestimationem prognosticam accurata examine clinico incipere, peracta tantum postquam factores confundentes maiores (e.g., sedatio residua, hypothermia) exclusi sunt (Figura 4).
• Absentibus factoribus confundentibus, aegroti comatosi cum ROSC ≥ M≤3 intra 72 horas verisimiliter exitus malos habebunt si duo vel plures ex sequentibus praedictoribus praesentes sunt: nullus reflexus corneae pupillaris post ≥ 72 horas, absentia bilateralis N20 SSEP ≥ 24 horas, EEG gradus alti > 24 horas, enolasis neuronalis specifica (NSE) > 60 μg/L per 48 horas et/vel 72 horas, status myoclonus ≤ 72 horas, vel CT, MRI cerebri diffusa et laesio hypoxica ampla. Pleraque horum signorum ante 72 horas ROSC notari possunt; tamen, eorum eventus tantum tempore aestimationis prognosticae clinicae aestimabuntur.
Examen clinicum
• Examen clinicum obnoxium est interferenti a sedativis, opioidis, vel relaxantibus musculorum. Confusionem possibilem per sedationem residuam semper considerandam et excludendam esse.
• Aegris qui in coma 72 horis vel serius post ROSC manent, sequentes probationes peiorem prognosin neurologicam praedicere possunt.
• In aegris qui comatosi manent 72 horis vel serius post ROSC, sequentes probationes eventus neurologicos adversos praedicere possunt:
– Absentia reflexuum pupillarum lucis bilateralium standardium
– Pupilometria quantitativa
– Amissio reflexus corneae in utroque latere
– Myoclonus intra horas 96, praesertim myoclonus publicus intra horas 72
Commendamus etiam ut electroencephalogramma (EEG) in praesentia ticorum myoclonicorum notetur, ut ulla activitas epileptiformis associata detegatur vel ut signa EEG, ut responsum secundarium vel continuitas, quae potentialem recuperationis neurologicae suggerunt, identificentur.
neurophysiologia
• EEG (electroencephalogramma) perficitur in aegris qui post arreptionem cardiacam sensum amittunt.
• Schemata electroencephalogrammatum (EEG) valde maligna comprehendunt suppressiones cum vel sine periodicis emissionibus et suppressione eruptionum. Suademus ut haec schemata EEG ut indicium malae prognosis post finem TTM et post sedationem adhibeantur.
• Praesentia convulsionum certarum in electroencephalogramma (EEG) intra primas 72 horas post restitutionem circulationis spontaneae (ROSC) indicium est prognosis malae.
• Defectus responsi secundarii in electroencephalogrammate (EEG) indicium est prognosis malae post arresti cardiaci.
• Amissio potentialis N20 corticalis, a somatosensorio inducta bilateralis, indicium est prognosis malae post arreptionem cardiacam.
• Eventus EEG et potentialium evocatorum somatosensoriorum (SSEP) saepe in contextu examinationis clinicae et aliarum examinationum considerantur. Medicamenta neuromusculares inhibentia consideranda sunt cum SSEP perficitur.
Biosignatores
• Varias mensuras NSE una cum aliis methodis adhibe ad exitus post arrestum cardiacum praedicendos. Valores elevati inter horas 24 et 48 vel 72, cum valoribus altis inter horas 48 et 72 coniuncti, prognosin malam indicant.
Imaginatio
• Studia imaginum cerebri ad praedicendos exitus neurologicos malos post arreptionem cardiacam, una cum aliis praedictoribus in centris cum experientia investigationis pertinenti, adhibenda sunt.
• Praesentia oedematis cerebri generalizati, manifestata per reductionem notabilem proportionis substantiae griseae/albae in tomographia computata (CT) cerebri, vel per limitationem diffusionis late diffusam in resonantia magnetica (MRI), prognosis neurologica malam post arreptionem cardiacam praedicit.
• Inventiones imaginum saepe una cum aliis methodis ad prognosin neurologicam praedicendam considerantur.
5. Curationem sustentatricem vitae intermitte.
• Disputatio separata de aestimatione prognostica post abstinentiam et recuperationem neurologicam therapiae sustentantis vitam (WLST); Decisio de WLST rationes praeter laesionem cerebri ducere debet, ut aetatem, comorbiditatem, functionem organorum systemicorum, et selectionem aegrotorum.
Tempus satis communicationi, prognosi diuturna post arreptionem cardiacam tribuendum est.
Gradus curationis intra turmam determinat et • aestimationes functionales physicas et non-cognatas cum propinquis peragit. Detectio praecox necessitatum rehabilitationis pro impedimentis physicis ante dimissionem et provisio officiorum rehabilitationis cum opus est. (Figura 5).
• Visitationes subsequentes pro omnibus superstitibus arrestus cardiaci intra tres menses a dimissione organiza, inter quas sequentia:
- 1. Problemata cognitiva investiga.
2. Perturbationes animi et lassitudinem investiga.
3. Superstitibus et familiis informationes et auxilium praebe.
6. Donatio organorum
• Omnes decisiones de donatione organorum cum legibus et ethicis localibus congruere debent.
• Donatio organorum consideranda est pro iis qui restitutionem spontaneam (ROSC) et criteria mortis neurologicae implent (Figura 6).
• In aegris ventilatione comatologica affectis qui criteria mortis neurologicae non implent, donatio organorum tempore arrestus circulatorii consideranda est si decretum est ut curatio finis vitae incipiatur et subsidium vitalem intermittatur.
Tempus publicationis: XXVI Iulii MMXXIV